D女士的先生不幸得了膀胱癌，這個(gè)屬于重疾，本就應(yīng)該賠48萬的。

保險(xiǎn)公司卻只想賠9萬，打了個(gè)“骨折”……

這種事，不管是誰都無法接受。

那我們該怎么辦，如何才能拿回應(yīng)得的救命錢呢？

一起來看看這個(gè)理賠故事。

本文已征得投保人的同意，涉及到的影像資料均已獲得認(rèn)可及授權(quán)。

01

理賠簡報(bào)

投保產(chǎn)品：百年康惠保（2.0版）重大疾病保險(xiǎn)

投保時(shí)間：2021-01-23

申請理賠：2024-07-15

理賠結(jié)案：2024-08-07

理賠金額：30萬*160%=48萬

02

理賠實(shí)錄

D女士保障意識(shí)很強(qiáng)，多年前就給家里人安排好了保險(xiǎn)。

2021年她想再增加一些保障，就找我們給先生補(bǔ)充了一份重疾險(xiǎn)+定期壽險(xiǎn)。

其中，重疾險(xiǎn)買了性價(jià)比特別高的百年康惠保2.0版。

30萬保額，分15年交，每年7821元。

本來她只是想著未雨綢繆，多一份保障，多一份安心，

但沒想到才過3年，這份多買的保險(xiǎn)，就真的用上了。

今年5月份，D女士的先生在一次尿常規(guī)檢查中，意外發(fā)現(xiàn)有尿隱血。

為了健康著想，他去做了進(jìn)一步復(fù)查。

6月底，他按醫(yī)生建議，接受了手術(shù)治療。

術(shù)后病理報(bào)告一出，竟然證實(shí)了醫(yī)生之前的猜測：尿路上皮癌，也就是我們平常說的膀胱癌。

好在他這種只是低級(jí)別的膀胱癌，惡性程度比較低，算是不幸中的萬幸。

可誰也沒想到，這個(gè)“低級(jí)別”竟然成了后面理賠的絆腳石。

7月15號(hào)，我們?yōu)镈女士開啟了安心賠服務(wù)。

首先，蘇西老師仔細(xì)檢查了她先生的病歷資料，發(fā)現(xiàn)沒問題。

初步判斷達(dá)到了重疾的理賠條件，可以按160%賠付，也就是48萬。

另外，剩余的保費(fèi)會(huì)全部豁免，附加的“第二次惡性腫瘤保險(xiǎn)金”也還將繼續(xù)有效。

接下來，只需要提交完整的資料就行了。

在準(zhǔn)備資料的過程中，D女士還針對她以前在其他地方買的保單咨詢了一些問題。

蘇西老師都一一給出了專業(yè)回答，獲得了D女士的高度認(rèn)可。

原以為提交資料后，理賠就會(huì)很順利。

可實(shí)際進(jìn)展有點(diǎn)慢，蘇西老師中途還去找保險(xiǎn)公司進(jìn)行了催辦。

等到8月2號(hào)，保險(xiǎn)公司突然說他們認(rèn)為應(yīng)該按照“輕癥”來賠付。

也就是只能賠30%保額，9萬！

D女士表示堅(jiān)決不同意。

蘇西老師也很理解她的心情，毫不猶豫地站出來為她爭取權(quán)益。

據(jù)了解，保險(xiǎn)公司認(rèn)定輕癥的依據(jù)是：

低級(jí)別尿路上皮癌，在ICD-O-3版本中的疾病編碼是M8130/2，屬于原位癌，原位癌對應(yīng)的疾病程度就是輕癥。

如果我們想推翻這個(gè)結(jié)論，拿到重疾賠付，就得證明這次理賠的疾病不是原位癌，而是惡性腫瘤。

所以，蘇西老師就去查閱資料，找出來3個(gè)版本的疾病編碼。

經(jīng)過研究，她提出了3點(diǎn)強(qiáng)有力的反對意見：

①尿路上皮癌的疾病編碼，只有M8130/2（非侵襲性）屬于原位癌。

被保人的病理報(bào)告并沒有“侵襲性”的相關(guān)字樣，但他術(shù)后還要長期化療，不符合原位癌特征。

②保險(xiǎn)合同約定了，惡性腫瘤的診斷編碼只要符合ICD-10版本即可。

而被保人已經(jīng)滿足這個(gè)條件，有100%充分的理賠依據(jù)。

③2018年最新發(fā)布的ICD-11編碼，也將膀胱尿路上皮癌歸類為惡性腫瘤。

這就再次證實(shí)這個(gè)疾病屬于重疾，而不是輕癥。

D女士聽了之后很佩服，馬上跟保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)告了這些意見。

謹(jǐn)慎起見，保險(xiǎn)公司還提出要去找醫(yī)生核實(shí)病情。

結(jié)果也在預(yù)料之內(nèi)，醫(yī)生很肯定地說這就是惡性腫瘤，不是原位癌。

所以，保險(xiǎn)公司再也沒有理由不按重疾險(xiǎn)來賠了。

8月7號(hào)下午，D女士帶來好消息。

保險(xiǎn)公司通知已經(jīng)結(jié)案，就按重疾賠付160%，即48萬。

雖然過程有點(diǎn)小插曲，但有驚無險(xiǎn)，該拿的都拿回來了。

這筆及時(shí)的補(bǔ)償，會(huì)為D女士的先生后續(xù)治療提供支持，相信他很快就能重獲健康。

03

理賠啟示

梳理完這個(gè)案例，我有種很強(qiáng)的自豪感。

我想為我們團(tuán)隊(duì)的專業(yè)精神點(diǎn)贊，幫客戶拿回應(yīng)得的理賠款是我們最大的價(jià)值。

這個(gè)案例再次充分說明了，保險(xiǎn)的本質(zhì)就是一份合同。

它明確規(guī)定了哪些情況下可以獲得賠付，哪些疾病屬于重疾，哪些屬于輕癥。

一切都有據(jù)可依，有章可循。

也正是因?yàn)檫@樣，我們買了保險(xiǎn)就能安安心心。

就算普通人看不懂那些很復(fù)雜的醫(yī)學(xué)名詞，或者保司對疾病的理解有爭議也不用怕，

我們的理賠老師有豐富的經(jīng)驗(yàn)，一定會(huì)盡全力去幫大家爭取公正的理賠。

這就是有專業(yè)人士協(xié)助的好處。

我們團(tuán)隊(duì)投入大量資源去做售后服務(wù)，是因?yàn)槲覀兩钪?wù)對于客戶的價(jià)值。

我們深信，用心的服務(wù)肯定會(huì)被看見、被珍惜。

就像D女士在第一天和蘇西老師溝通完之后，轉(zhuǎn)頭就找我們的專家老師表揚(yáng)了她。

還說會(huì)向身邊的朋友推薦我們。

每次獲得客戶的肯定，我們心里都會(huì)感覺很溫暖。

但愿這種保險(xiǎn)的善意，可以不斷傳遞出去，幫助到越來越多的人。

如果你和身邊朋友還有配置保險(xiǎn)的需求，歡迎隨時(shí)找我咨詢。

我一定會(huì)把投保前、投保中、投保后的所有服務(wù)都做得更加完善，為你提供長久保障。

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