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麗水醫(yī)??▓箐N范圍

提問: 血欲 分類:醫(yī)保報銷范圍

優(yōu)質回答

學霸說保險-蘭德

雖然前段時間學姐給大家講過醫(yī)保的報銷流程,有點小伙伴肯定還很迷惑,不知道"兩定點,三目錄"是什么意思。大家知道醫(yī)保的報銷范圍是怎么界定的嗎?

最首要的疑惑是,就診所到的醫(yī)院就是一所定點醫(yī)院,走完了全程,醫(yī)保報銷的費用才一小部分,感到很困惑。

今天學姐就來與大家分享交流一下,關于醫(yī)保,有些細則很重要。

大家一定要了解其中的細節(jié),否則臨到了還不知道醫(yī)保能不能報銷,具體報銷多少都不知道。

報銷范圍

社保的報銷范圍主要受到起付線、封頂線、報銷比例以及“兩定點三目錄”的限制。這些名詞的含義如下:

起付線

你的醫(yī)療費用只有超過了起付線的金額,才能進行醫(yī)療報銷。

按一年的時間算咱們因為治病的花銷加在一起,要是沒有超過起付線的規(guī)定金額,那就只能是我們從個人賬戶里支付這些醫(yī)療費用,或者是自付由個人承擔。

看病時產生的醫(yī)療費用全部算在一起。超過起付線的那部分錢社保統(tǒng)籌基金才會給按照一定額度報銷費用。(社保統(tǒng)籌基金怎么理解,在后面的內容當中我會進行講解,現在咱們先簡單的把國家專門拿來給參保公民報銷的錢弄明白)

因為很多地方的經濟情況是不同的,所以起付線的高低也不會一樣,原則上來說,起付線的多少控制在當地職工年平均工資的10%左右。此外,在等級不同的醫(yī)院,所收的費用一定不一定,

封頂線

通俗的來說,就是國家給你報銷的醫(yī)療費用也有封頂線。

雖然醫(yī)保報銷額度被國家有所限制,為了保險報銷有一定范圍,規(guī)定了只有在一定范圍才能報銷。

國家有這樣的行為,這樣國家只是為了保證公民能正常使用醫(yī)保,這樣也不至于得了一些罕見大病的人因為這個花掉社會上籌集錢中的百八十萬,只會讓一些人難以得到正常醫(yī)保報銷保障。

由于不同地區(qū)經濟狀況不一樣,所以不同地區(qū)封頂線并不相同,國家規(guī)定,當地職工年平均工資的6倍是封頂線的多少。

報銷比例

社會統(tǒng)籌基金在給我們的醫(yī)療費用報銷時,采用的是共付制。即在我們進行報銷時,社會統(tǒng)籌基金報銷一部分(一般為70%~90%),個人承擔剩下的一部分。

我們在什么樣的醫(yī)院治療,花了多少醫(yī)療費用決定了我們能夠報銷多少錢,也就是說如果你選擇的醫(yī)院級別越高,那么你的報銷就越低,個人承擔的負擔就很高了;在治病的時候你花的錢越多,那么給你報銷的比例就越高,自己需要擔負的就越少。

兩定點、三目錄

兩定點指的是定點醫(yī)院和定點藥店,三目錄指的是基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務設施標準。

定點醫(yī)院和定點藥店

通俗的講,在醫(yī)保卡或者是社??ń壎ǖ亩c醫(yī)院和藥店,才能進行醫(yī)保費用的報銷。

不按照社保卡規(guī)定的定點醫(yī)院進行就診,或者隨便去一些非定點藥店買藥品,會面臨報銷金額非常少的情況,更嚴重的是有些地方不能進行報銷。

若是想要對定點醫(yī)院和定點藥店進行綁定,這件事情要再激活醫(yī)??ɑ蛘呤巧绫?ǖ臅r候進行,不同地區(qū)能夠綁定的定點醫(yī)院以及定點藥店數量是不同的,一般為2~4個。

此外,如果我們需要申請長期異地就診的話,定點醫(yī)院與定點藥店重新綁定這項操作是一定要完成的。

選定之后,就醫(yī)的地點就有了調整,變成我們選定的“兩定點”,并且不僅可以在定點醫(yī)療機構購買藥品,而且還能持處方在若干定點藥店購藥。

要特別注意,除急診和急救外,若參保人員未在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī),那么這時產生的費用,不由醫(yī)療保險基金支付。

基本醫(yī)療保險藥品目錄

基本醫(yī)療保險藥品目錄,就是指國家予以報銷的藥品目錄。

能夠被納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品,都是具有臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應等優(yōu)點的藥品,并且具備下列條件之一:

?《中華人民共和國藥典》(現行版)收載的藥品;
? 符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品;
? 國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品。

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的藥品在《國家基本藥物》的基礎上遴選,分為兩類:

“甲類目錄”的藥品:臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價格低的藥品。

“乙類目錄”的藥品:可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

其中,“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調整;“乙類目錄”由國家制定,各省、自治區(qū)、直轄市可根據當地經濟水平、醫(yī)療救助和用藥習慣,適當進行調整,增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。

此外,以下藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍:

? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
? 部分可以入藥的動物及動物內臟,干(水)果類;
? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
? 各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
? 血液制品、蛋白類制品(特殊適應征與急救、搶救除外);
? 社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

基本醫(yī)療保險診療項目

基本醫(yī)療保險診療項目,就是指國家予以報銷的醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。 它的基本特征是:

? 臨床治療所必需,安全有效、費用適宜;
? 由物價部門制定了相應的收費標準;
? 由定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍包括:診療設備及醫(yī)用材料費和治療類項目。

基本醫(yī)療服務設施標準

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施,就是指由定點醫(yī)療機構提供的,我們在住院過程中中必然用到的生活服務設施。其中主要包括,住院床位費以及門(急)診留觀床位費。

至于已經在這里面的日常生活用品、院內運輸服務器和水電等費用,醫(yī)保沒有這方面的報銷,醫(yī)院也不對這方面收費。

這方面真的值得我們注意一下,不能用基本醫(yī)療保險基金來支付的生活服務項目和服務設施費用,主要有:

? 就(轉)診交通費、急救車費;
? 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
? 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;
? 膳食費;
? 文娛活動費及其他特需生活服務費用。

個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶

這部分內容學姐之所以放在最后再講,是因為這部分的內容我們做到了解即可,實際上對我們產生的影響不太大。

在我們的生活中,我們只要知道社保卡或醫(yī)??ㄖ?ldquo;還有多少余額,這些余額可以用來干嘛”就足夠了。

學姐在前期有講過,在平時醫(yī)療報銷繳納的過程中,個人繳納比例約為工資2%,公司繳納比例為8%,不同地區(qū)略有差距,構成這筆醫(yī)保費用的兩個地方分別是:

個人交的2%部分會直接進入個人社保卡或醫(yī)??ㄖ械摹緜€人賬戶】,在醫(yī)院的門診和藥房看病拿藥是可以直接用醫(yī)??ǜ犊畹?;

公司交的8%部分會進入【社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金】,有了這個基金,使得我們在醫(yī)院看病消費時,可以得到一部分費用報銷補貼。

不過這是一種概括性的說法,事實上,我們自己的賬戶和統(tǒng)籌賬戶的組成部分要比這個還要困難一點,支付的領域也更大一些。

個人賬戶

我們的個人賬戶由三部分組成:

? 個人繳納的醫(yī)保費全部劃入個人賬戶,即個人繳納的2%
? 用人單位繳納的醫(yī)保費按照規(guī)定比例劃入的部分,一般為30%
? 個人賬戶儲存額的利息收入
個人賬戶可以用來支付這些項目:
? 在定點醫(yī)院門(急)診的醫(yī)療費用;
? 在定點藥店購藥的費用;
? 起付線以下的醫(yī)療費用;
? 起付線以上、封頂線以下,由個人負擔的醫(yī)療費用;
? 起付線以上應當由個人負擔的醫(yī)療費用。

大家需要認真看下的是:這筆在個人賬戶的錢款是醫(yī)保專用。只剩極個別地方可以用來買商?;蚴翘岈F等操作。

個人賬戶中的余額要結轉使用和繼承的前提是符合相關的條款;

如果我們身故了,個人賬戶還有余額的話,就可以由繼承人支配使用,一次性付給沒能參保使用的繼承人;

沒有繼承人的,個人賬戶余額“充公”,劃入社會統(tǒng)籌基金;

累計繳費時間滿25年的,退休后不再繳費,個人賬戶基金由統(tǒng)籌賬戶劃撥。

統(tǒng)籌賬戶

統(tǒng)籌賬戶即社會統(tǒng)籌基金,主要由這幾個方面組成:用人單位扣除計入個人賬戶后的剩余部分;財政補貼;社會捐助;銀行利息;滯納金等。

統(tǒng)籌基金可以用來支付“三目錄”中產生的費用,即:

? 住院治療的醫(yī)療費用;
? 急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院留觀7日內的醫(yī)療費用;
? 血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥等特殊病種的門診醫(yī)療費用

統(tǒng)籌賬戶一般是用于報銷我們的醫(yī)療費,它對我們個人的影響微乎其微,并不用我們關注,我們只用知道大概情況就可以了。

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以上就是我對 "麗水醫(yī)保卡報銷范圍"的圖文回答,望采納!

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